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冠脉痉挛（CAS）是指各种原因引起冠状动脉平滑肌一过性的节段或弥漫性痉挛，引起心肌缺血、甚至心肌坏死，在临床上常促发心绞痛、急性心肌梗塞或猝死等严重的心血管事件。随着心血管介入治疗的飞速发展，临床上发现越来越多的患者临床上有典型心绞痛、ST动态改变，甚至出现急性心肌梗塞，但是冠脉造影结果正常或仅轻度狭窄（管径50%）情况越来越多，其中冠脈痉挛因素越来越受到人们的重视及关注。本文针对CAS的研究现状及进展做一综述。
一、冠脉痉挛的发生机制
目前CAS的发病机制尚不明确，认为主要机制如下：
1、血管内皮结构及功能紊乱 血管内皮细胞通过产生与释放引起血管收缩、舒张因子而在管调节中起着重要作用。主要的血管舒张因子包括一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2），主要的血管收缩因子为内皮素-1（EDCF），冠脉痉挛时一氧化氮的合成和分泌减少，生物利用度降低及内皮素释放增加导致血管平滑肌高收缩性是CAS发展的主要因素[1]。然而Egashira等研究证明一氧化氮在冠脉痉挛处并非减少，而是通过提高磷脂酶C的活性史病灶处的平滑肌细胞的敏感性升高，从而引起CAS。内皮产生的血管扩张因子及血管收缩因子平衡失调，后者占优，局灶性痉挛发生，因此内皮功能紊乱与CAS存在很大关系。
2、自主神经功能失衡 主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高所导致的功能不平衡，迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态，严重者可呈现典型冠状动脉痉挛性心绞痛。
3、血管平滑肌超敏 研究显示血管平滑肌细胞的这种高反应性可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关，亦可能与炎性因子如IL-6 等的刺激有关；
4、慢性低程度炎症 国外研究发现与无CAS患者相比，CAS患者血浆超敏C反应蛋白轻度升高或单核细胞计数增加，因此提出慢性炎症可能是其发病机制之一[2-3]。
二、冠脉痉挛的相关危险因素
CAS多发生于动脉硬化的基础上，但与冠脉狭窄程度不一定呈正相关，且多数发生于轻中度狭窄血管段。近年ITO等研究发现对氧磷激酶基因多态性也与其有关，表明CAS可能与遗传因素有关。越来越多的资料提示心理应激和行为类型对于促发CAS有关，焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、社会遗弃及A型行为模式在CAS的发生中起了主要作用，即使没有明显的冠状动脉狭窄。
三、冠状动脉痉挛的主要临床特征
冠状动脉痉挛是否伴ST段抬高可能主要与痉挛的程度有关，非完全阻塞性痉挛常表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛导致血管完全阻塞时才表现为ST段抬高，此外，长期反复痉挛所建立的侧支循环，闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高的原因。因此我们将冠脉痉挛分为典型和非典型冠状动脉痉挛两种类型，其主要临床表现分述如下：
典型冠状动脉痉挛：相对年轻，以静息状态下发作性胸痛或胸闷为主要表现，胸痛程度多较剧烈，呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，发作时心电图常表现为相应导联的ST段抬高，但随着胸痛症状的缓解ST段逐渐回落至等电位线。若痉挛不能及时缓解可进展为急性心肌梗塞。心电图运动试验的结果取决于冠脉狭窄的程度，多数为运动试验阴性或运动过后恢复期出现缺血性心电图表现。冠状动脉造影多数无严重冠状动脉痉挛，多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑，常见合并肌桥，乙酰胆碱或麦角碱激发试验能诱发节段性冠脉痉挛。
非典型冠状动脉痉挛：常见于生活或工作压力较大的中年患者，亦以静息性胸痛或胸闷为主要表现，常于后半夜或过度劳累后的安静状态下发作，但程度较轻，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅等，多无伴濒死感及出汗，夜间常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气等可使症状缓解，含服硝酸甘油亦可使之缓解。发作心电图常记录到T波改变，ST段压低或无任何缺血改变。心电图运动试验多为阴性。冠状动脉造影多为弥漫性动脉硬化、血管细小及远端血流缓慢。乙酰胆碱或麦角碱激发试验多可诱发弥漫性或多支冠脉痉挛。
四、冠脉痉挛的诊断方法
冠脉痉挛的患者如有明确的病史、典型的症状，扑捉到发作时心电图，诊断并不困难，如无发作时心电图，应进行非创伤性检查和创伤性检查以助确诊。日本诊疗指南确定CSA 诊断标准有3 个必要条件：（1）症状自然发作；（2）非创伤性诱发试验如过度换气负荷试验，运动负荷试验等阳性；（3）冠脉痉挛药物诱发试验阳性。临床满足上述任何一个条件的患者为CSA 确定或可疑，无一条件符合者即可除外CSA[4]。
1、非创伤性检查：包括标准12 导联心电图、24 h 心电图、运动负荷试验、核素心肌灌注显像、过度换气负荷试验、冷加压试验与精神应激试验等。
（1）发作时心电图的阳性判定标准是：相邻2 个或2个以上导联出现ST段上升或ST段下降0.1mV 以上或新出现的U 波倒置。
（2）过度换气试验：通过患者在6分钟内频繁的过度换气（25次/分以上）引起呼吸性碱中毒而诱发CSA。若12导联心电图达到发作时阳性判定标准即可诊断。对疑似急性冠脉综合征患者列为禁忌。
（3）运动负荷试验：因冠脉痉挛自然发作的频率随时间变化，痉挛的程度也在随时变化，试验的时间难以掌握且重现性差。故未强烈推荐运动负荷试验为冠脉痉挛的诊断手段。病情不稳定、无法除外急性冠脉综合征患者亦为禁忌。
（4）核素心肌灌注显像：核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流贯注良好但静息状态下出现灌注缺损。
（5）冷加压试验、精神应急试验由于具有诱发冠脉痉挛导致急性心肌梗死或恶性心律失常的不良作用，对疑似急性冠脉综合征患者亦为禁忌。
2、创伤性检查：通过冠状动脉内给予乙酰胆碱或麦角新碱诱发冠脉痉挛是确诊CSA 的试验，该检查仅限于那些症状疑似CSA 而非创伤性检查无法确诊的患者，在实施冠状动脉造影时进行。乙酰胆碱试验诊断冠状动脉痉挛的标准：（1）符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；（2）冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；（3）冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。 六、冠脉痉挛的治疗与预后
冠脉痉挛的治疗首先强调了生活方式的改变以及冠心病危险因素的控制，包括戒烟限酒、控制血压、维持适当的体重、纠正糖耐量异常与高脂血症、避免过度劳累和减轻精神压力等。钙通道阻滞剂及硝酸酯类药物广泛应用，有助于控制CAS的发生率并改善预后。钙离子拮抗剂被推荐为预防CSA 发作的首选药物，不能耐受钙拮抗药者可选择长效硝酸酯类，除非合并肌桥及劳累性心绞痛，原则上不宜使用β受体阻滞药。关于介入治疗：绝大多数患者在上述联合药物治疗下临床症状控制满意，不需要介入治疗；只有当在严格药物治疗下仍有反复严重心绞痛发作或反复发作同一部位心肌梗死、且经过冠状动脉造影证实为局限性痉挛的患者，尤其是左、右冠状动脉近段的严重痉挛患者，可以考虑介入治疗。若患者能配合治疗，绝大多数冠状动脉痉挛患者的长期预后良好。
参考文献：
[1] KUG IYAM A K，YASUE H，OKUMURA K，el ar Nitric oxide activity is deficient in spasm arteries of partients with coronary spastic angina[J].Circulation，1996，94（3）：266-271.
[2] HUNGM J CHERNG W J YANG N I et at Relation of high-sensitivity C-reactive protein Level with coronary vasospastid arrgind pectoris in patients without hemodynam ically significant coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2005096（11）：1481-1490.
[3] ITOH T，M IZUNO Y，HARADA E，etal Coronary spasm is associated with chronic low-grade inflammation[j].Circ J 2007，71（7）：1074-1078.
[4] 戚瑋琳，范维琥等.日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南简介[J].国际心血管病杂志，2010，1（37）：61-63.
一、冠脉痉挛的发生机制
目前CAS的发病机制尚不明确，认为主要机制如下：
1、血管内皮结构及功能紊乱 血管内皮细胞通过产生与释放引起血管收缩、舒张因子而在管调节中起着重要作用。主要的血管舒张因子包括一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2），主要的血管收缩因子为内皮素-1（EDCF），冠脉痉挛时一氧化氮的合成和分泌减少，生物利用度降低及内皮素释放增加导致血管平滑肌高收缩性是CAS发展的主要因素[1]。然而Egashira等研究证明一氧化氮在冠脉痉挛处并非减少，而是通过提高磷脂酶C的活性史病灶处的平滑肌细胞的敏感性升高，从而引起CAS。内皮产生的血管扩张因子及血管收缩因子平衡失调，后者占优，局灶性痉挛发生，因此内皮功能紊乱与CAS存在很大关系。
2、自主神经功能失衡 主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高所导致的功能不平衡，迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态，严重者可呈现典型冠状动脉痉挛性心绞痛。
3、血管平滑肌超敏 研究显示血管平滑肌细胞的这种高反应性可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关，亦可能与炎性因子如IL-6 等的刺激有关；
4、慢性低程度炎症 国外研究发现与无CAS患者相比，CAS患者血浆超敏C反应蛋白轻度升高或单核细胞计数增加，因此提出慢性炎症可能是其发病机制之一[2-3]。
二、冠脉痉挛的相关危险因素
CAS多发生于动脉硬化的基础上，但与冠脉狭窄程度不一定呈正相关，且多数发生于轻中度狭窄血管段。近年ITO等研究发现对氧磷激酶基因多态性也与其有关，表明CAS可能与遗传因素有关。越来越多的资料提示心理应激和行为类型对于促发CAS有关，焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、社会遗弃及A型行为模式在CAS的发生中起了主要作用，即使没有明显的冠状动脉狭窄。
三、冠状动脉痉挛的主要临床特征
冠状动脉痉挛是否伴ST段抬高可能主要与痉挛的程度有关，非完全阻塞性痉挛常表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛导致血管完全阻塞时才表现为ST段抬高，此外，长期反复痉挛所建立的侧支循环，闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高的原因。因此我们将冠脉痉挛分为典型和非典型冠状动脉痉挛两种类型，其主要临床表现分述如下：
典型冠状动脉痉挛：相对年轻，以静息状态下发作性胸痛或胸闷为主要表现，胸痛程度多较剧烈，呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，发作时心电图常表现为相应导联的ST段抬高，但随着胸痛症状的缓解ST段逐渐回落至等电位线。若痉挛不能及时缓解可进展为急性心肌梗塞。心电图运动试验的结果取决于冠脉狭窄的程度，多数为运动试验阴性或运动过后恢复期出现缺血性心电图表现。冠状动脉造影多数无严重冠状动脉痉挛，多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑，常见合并肌桥，乙酰胆碱或麦角碱激发试验能诱发节段性冠脉痉挛。
非典型冠状动脉痉挛：常见于生活或工作压力较大的中年患者，亦以静息性胸痛或胸闷为主要表现，常于后半夜或过度劳累后的安静状态下发作，但程度较轻，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅等，多无伴濒死感及出汗，夜间常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气等可使症状缓解，含服硝酸甘油亦可使之缓解。发作心电图常记录到T波改变，ST段压低或无任何缺血改变。心电图运动试验多为阴性。冠状动脉造影多为弥漫性动脉硬化、血管细小及远端血流缓慢。乙酰胆碱或麦角碱激发试验多可诱发弥漫性或多支冠脉痉挛。
四、冠脉痉挛的诊断方法
冠脉痉挛的患者如有明确的病史、典型的症状，扑捉到发作时心电图，诊断并不困难，如无发作时心电图，应进行非创伤性检查和创伤性检查以助确诊。日本诊疗指南确定CSA 诊断标准有3 个必要条件：（1）症状自然发作；（2）非创伤性诱发试验如过度换气负荷试验，运动负荷试验等阳性；（3）冠脉痉挛药物诱发试验阳性。临床满足上述任何一个条件的患者为CSA 确定或可疑，无一条件符合者即可除外CSA[4]。
1、非创伤性检查：包括标准12 导联心电图、24 h 心电图、运动负荷试验、核素心肌灌注显像、过度换气负荷试验、冷加压试验与精神应激试验等。
（1）发作时心电图的阳性判定标准是：相邻2 个或2个以上导联出现ST段上升或ST段下降0.1mV 以上或新出现的U 波倒置。
（2）过度换气试验：通过患者在6分钟内频繁的过度换气（25次/分以上）引起呼吸性碱中毒而诱发CSA。若12导联心电图达到发作时阳性判定标准即可诊断。对疑似急性冠脉综合征患者列为禁忌。
（3）运动负荷试验：因冠脉痉挛自然发作的频率随时间变化，痉挛的程度也在随时变化，试验的时间难以掌握且重现性差。故未强烈推荐运动负荷试验为冠脉痉挛的诊断手段。病情不稳定、无法除外急性冠脉综合征患者亦为禁忌。
（4）核素心肌灌注显像：核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流贯注良好但静息状态下出现灌注缺损。
（5）冷加压试验、精神应急试验由于具有诱发冠脉痉挛导致急性心肌梗死或恶性心律失常的不良作用，对疑似急性冠脉综合征患者亦为禁忌。
2、创伤性检查：通过冠状动脉内给予乙酰胆碱或麦角新碱诱发冠脉痉挛是确诊CSA 的试验，该检查仅限于那些症状疑似CSA 而非创伤性检查无法确诊的患者，在实施冠状动脉造影时进行。乙酰胆碱试验诊断冠状动脉痉挛的标准：（1）符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；（2）冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；（3）冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。 六、冠脉痉挛的治疗与预后
冠脉痉挛的治疗首先强调了生活方式的改变以及冠心病危险因素的控制，包括戒烟限酒、控制血压、维持适当的体重、纠正糖耐量异常与高脂血症、避免过度劳累和减轻精神压力等。钙通道阻滞剂及硝酸酯类药物广泛应用，有助于控制CAS的发生率并改善预后。钙离子拮抗剂被推荐为预防CSA 发作的首选药物，不能耐受钙拮抗药者可选择长效硝酸酯类，除非合并肌桥及劳累性心绞痛，原则上不宜使用β受体阻滞药。关于介入治疗：绝大多数患者在上述联合药物治疗下临床症状控制满意，不需要介入治疗；只有当在严格药物治疗下仍有反复严重心绞痛发作或反复发作同一部位心肌梗死、且经过冠状动脉造影证实为局限性痉挛的患者，尤其是左、右冠状动脉近段的严重痉挛患者，可以考虑介入治疗。若患者能配合治疗，绝大多数冠状动脉痉挛患者的长期预后良好。
参考文献：
[1] KUG IYAM A K，YASUE H，OKUMURA K，el ar Nitric oxide activity is deficient in spasm arteries of partients with coronary spastic angina[J].Circulation，1996，94（3）：266-271.
[2] HUNGM J CHERNG W J YANG N I et at Relation of high-sensitivity C-reactive protein Level with coronary vasospastid arrgind pectoris in patients without hemodynam ically significant coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2005096（11）：1481-1490.
[3] ITOH T，M IZUNO Y，HARADA E，etal Coronary spasm is associated with chronic low-grade inflammation[j].Circ J 2007，71（7）：1074-1078.
[4] 戚瑋琳，范维琥等.日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南简介[J].国际心血管病杂志，2010，1（37）：61-63.